醫學紀實

靜脈留置針可以提供一個穩定的注射藥物管道、多次抽血檢查（Blood sampling）管道、給與病人輸液（fluid IV administration）、給與化療藥物、 全靜脈營養 （Total parenteral nutrition, TPN）、 輸血 （Blood transfusion）、電腦斷層（Computed tomography, CT）或是核磁共振（Magnetic resonance imaging, MRI）的顯影劑注射。 使用軟針在體內，不用害怕因為撞擊而造成針頭斷裂或是造成額外傷害。 洗手、自介、確認病患身分、抽血原因 1 ⇩ 備物：準備酒精棉片、碘酒、棉棒、止血帶、紗布、空針、3M膠布、排空輸液空氣、靜脈留置針、針筒收集盒 靜脈留置針選擇20號以上 ⇩ 戴手套、外科口罩、選擇血管、露出採血部位 2 ⇩ 止血帶：在採血上方8~10公分綁止血帶、請病人握拳 止血帶綁超過2分鐘時要鬆開 3 ⇩ 消毒前向病人說明消毒步驟 碘酒、酒精，各三次。由內而外消毒 ⇩ 採集過程順暢，將靜脈留置針放入血管中，盡可能的水平將硬針插入、看到回血時，可以將軟針慢慢推入，硬針慢慢退出來 4 ⇩ 1.鬆開止血帶、用棉球或紗布壓住、拔出空針、鬆開拳頭 2.固定包紮部位前確定沒有出血、蓋上OP site、3M膠布固定週邊 5 ⇩ 消毒完成後將廢棄物依照分類棄置 ⇩ 輸液滴速控制在80~100滴/分 ⇩ 再次洗手，乾洗手20~30秒 口述 內外夾弓大立腕、我是XX、姓名、出生年月日、因為XX而需要抽血 口述 會血幫您找出哪一條血管適合放靜脈留置針 口述 請病人握拳 口述 等一下會幫您放置靜脈留置針，可能會疼痛一下 口述 抽血已經結束囉

肌肉注射直接將藥物打入大塊肌肉中，由於肌肉比皮下組織中的血管更多更大，肌肉注射也就通常會比皮下注射（Subcutaneous injection）、皮內注射（Intradermal injection）吸收速率更高。 其中臀大肌（Gluteus maximus）注射須將臀大肌分為4個象限，從臀裂頂點向左或右劃一水平線、從髂脊最高點向下做一垂直平分線，，其中外上象限為注射區塊。如果要注射臀部可以請病人躺下，臀部肌肉才能獲得放鬆。反之三角肌的部分病人採坐姿。 戴口罩、確認病患身分 1 ⇩ 解釋 2 ⇩ 備物: 乾洗手液、3ml 空針、生理食鹽水、酒精棉片、針頭收集盒 ⇩ 洗手，需乾洗手20~30秒 3 ⇩ 選擇部位 4 ⇩ 酒精棉片消毒至少直徑3吋以上 ⇩ 1.左手大拇指與食指捏起注射部位，垂直入針 2.反抽卻並無回血 ⇩ 緩慢推助藥物、觀察病人反應 5 ⇩ 正確收針、針頭不回套 ⇩ 消毒完成後將廢棄物依照分類棄置 ⇩ 再次洗手，乾洗手20~30秒 口述 我是XX、您是XX、出生年月日 口述 說明施打藥物並徵得病人同意 口述 內外夾弓大立腕 口述 最常用的注射部分為臀大肌，其次為臀中肌（Gluteus medius）、臀小肌（Gluteus minimus）、股外側肌（Vastus lateralis longus）及三角肌（Deltoid muscle） 口述 請病人或病人家屬使用首長揉注射部位30~60秒

乳房檢查用於評估是否有異常的腫塊或是癌症造成的一些臨床症狀如橘皮，也鼓勵女性做自我檢測，早期發現的乳房腫瘤有機會藉由外科手術獲得治癒。 一般婦女可在月經結束後1週內，停經婦女只要每月固定1天，選擇乳房不脹痛的時候做檢查。除了自我檢測外，也建議女性到了35~40歲之後，可以進行乳房X光檢查，對某些早期乳癌的鈣化點偵測敏銳。或是30歲之後自費進行乳房超音波檢查。 戴口罩、洗手、確認病患身分 1 ⇩ 解釋、注意病人隱私、拉上簾子、請女性護理師陪同 2 ⇩ 視診 觀察兩側乳房有無對稱 3 ⇩ 觸診 1.觸摸頸部淋巴腺是否有腫大 2.觸摸腋下淋巴腺是否有腫大 3.使用指腹觸壓乳房，方向包括同心圓、輻射狀、兩側均需要檢查，檢查範圍至少藥包括鎖骨以下、腋中線以下、肋骨下緣以上 4 ⇩ 再次洗手，乾洗手20~30秒 口述 內外夾弓大立腕 我是XX、您是XX 口述 乳房檢查可以幫助定位腫塊 口述 兩側乳房有無對稱、特殊分泌物、開刀疤痕與否、其他外觀上的異常等 口述 頸部、腋下淋巴結是否有腫大

基本急救術屬於急救技術員都需要具備的技能，也是醫院護理人員必須學會的技能之一，相較於線上指導心肺復甦術（Dispatcher-Assisted CPR）會多評估脈搏這項數值，可以明確知道病人是不是真的心臟功能不全。 基本急救術核心價值來自於心臟停止時給予心臟按壓，徒手替代心臟功能，將血液打出去到全身各處尤其是人們的大腦（Cerebrum），否則腦部會因為缺氧而在10分鐘內成為不可逆的腦損傷，因此盡早開始基本急救術可以降低死亡率。衍伸出來的心肺復甦術產品有LUCAS、AutoPulse等，皆是取代人手壓胸的動作。 確認現場安全，戴口罩、血體液隔離、確認病患身分 1 ⇩ 洗手 2 ⇩ 叫病人 確認無意識、不正常呼吸或沒有呼吸 3 ⇩ 呼叫求救 求救、請旁人拿自動體外心臟電擊去顫器（Automated external defibrillator, AED） 4 ⇩ 檢查脈搏 檢查脈搏時機在心律改變或五個循環、評估頸動脈（carotid artery） 5~10秒 5 ⇩ 壓胸 1.兩膝與肩同寬、雙手打直 2.按壓速率30:2、壓深度至少5cm，壓胸位置為胸骨下段、速率至少100次/分 6 ⇩ 氣道 1.維持呼吸道通暢 2.吸氣兩次 3.每次吹氣1秒 4.胸廓有起伏 7 ⇩ AED使用、接上電擊貼片 8 口述 我是XX、您是XX 口述 內外夾弓大立腕 1.檢查有無反應 2.沒有呼吸或僅有喘息 3.在 10 秒內沒有明顯摸到脈搏 口述 請幫我聯絡119、請幫我拿AED；若是單人，則先取得AED、請求協助 口述 檢查脈搏、有無脈搏 1.沒有進階呼吸道裝置: 1或2名施救者30:2，兩人的兒童壓胸呼吸比為15:2 2.有進階呼吸道裝置:持續按壓,速率為100-120 次/分鐘、每 6 秒吹氣 1 次 3.嬰兒壓胸深度4cm；兒童壓胸深度5cm 口述 有起伏 口述 大家走開、不要碰病人 可電擊: 給予一次電擊，回到CPCR 不可電擊: 繼續CPCR

子宮頸抹片檢查建議在有性行為之後滿30歲婦女就要進行檢查，內診前應該避免沖洗陰道、避免性行為、沒有性行為者避免內診、大量月經也應避免內診。 可以依照部位，鑑別出位於外陰部的白色念珠球菌（Candidiasis）感染、菜花、巴氏腺囊腫、潰瘍、外陰癌；陰道部分陰道滴蟲（Trichomonas vaginalis）、陰道潰瘍、陰道發炎、菜花、白色念珠球菌；子宮頸部分則有陰道滴蟲感染、子宮頸糜爛（Cervical erosion）、潰瘍、子宮頸發炎（Cervicitis）、子宮頸息肉（Cervical polyps）、子宮頸癌前期病變...等。子宮可以經由內診感知是否有子宮肌瘤（Myoma）、子宮肌腺瘤（Adenomyosis）...等。卵巢則評估是否有腫塊、變大或是異常堅硬的現象。 戴口罩、確認病患身分 1 ⇩ 解釋、注意病人隱私、拉上簾子、請女性護理師陪同 1 ⇩ 洗手 3 ⇩ 視診 觀察外陰部外觀 4 ⇩ 將鴨嘴完全閉合並輕柔的以斜角放置到陰道內、調整角度、適當後再將鴨嘴打開使子宮頸進入視野 5 ⇩ 使用抹片刷子採樣均於塗抹在玻片上，快速放入酒精中固定 ⇩ 告知抹片檢查完成、將鴨嘴放鬆稍微閉合慢慢取出 ⇩ 一手將陰唇撥開、將手指頭放在posterior fornix往上抬 6 ⇩ 另一手放在下腹部、進行內診的雙手檢查、觸摸子宮本體、兩側卵巢 7 ⇩ 再次洗手、乾洗手約20~30秒 口述 我是XX、您是XX 口述 等一下會做私密部位的解查，會在您肚子上放上毛巾、內診室會將首富入陰道內，對於陰道壁、子宮頸、子宮以及卵巢做全面性評估、子宮頸抹片則是評估有無子宮頸癌前病變的篩檢 口述 內外夾弓大立腕 口述 外陰部沒有起疹子、特殊分泌物、兩側對稱、沒有腫塊 口述 陰道壁有無缺損、腫塊、子宮頸是否有糜爛外翻的狀況 口述 詢問病人是否有疼痛的現象 口述 詢問病人是否有疼痛、壓痛的現象、描述子宮大小、是否有不正常腫塊、子宮附屬器是否可以自由移動

當出現呼吸驟停（Respiratory arrest）的狀況時，包括 呼吸衰竭 （Respiratory failure）、低通氣量或是高二氧化碳、PaCO2 >55 mmHg 、給予氧氣能不能矯正 低血氧 （Hypoxemia）狀況、未給氧PaO2 <55mmHg、100%面罩給氧PaO2<70mmHg、 呼吸性酸中毒 （Respiratory acidosis ）、 氣道阻塞 、 格拉斯哥昏迷量表 （ Glasgow coma scale）<8分、嚴重的 連痂胸 （flail chest）、多重創傷、吸入性灼傷、呼吸道保護、無法自主呼吸、小兒血液動力學極度不穩定。 而困難氣道包括頸椎不能異動或受損、嘴巴不能打開道三指幅以上、甲狀軟骨到下頷骨<6公分、舌根跟 懸壅垂 （Uvula）的距離太小 7 。 戴口罩、確認病患身分 1 ⇩ 洗手 2 ⇩ 確認喉頭鏡功能、燈泡是否可亮 3 ⇩ 備物、檢查氣管內管功能 氣管內管、stylet、喉頭鏡、jelly、枕頭巾、ambu bag、空針、3m膠布、聽診器；測試氣管內管功能正常 4 ⇩ 擺位、給氧 開始使用ambu做preoxygenation(以CE手勢操作)，大約以每5~6秒一次的速率給氧氣，如果可以，持續3~5分鐘 5 ⇩ 擺位 擺設sniff postition 6 ⇩ 左手將喉頭鏡放入口咽部、在epiglottis前方抬起、無牙齒斷裂聲 ⇩ 氣管內管cuff處塗上jelly、放入stylet，不要凸出來 6 ⇩ 將氣管內管放入vocal cord中、固定在20~22cm ⇩ 空氣注入cuff並確認是否牢靠 ⇩ 視診：觀察胸廓有無起伏、氣管內管有無霧氣 聽診：先聽胃部、再聽lung四個象限 觸診：可以感受sternal notch有打氣的氣囊 儀器：吐氣二氧化碳濃度大約在35~40之間 ⇩ 完成插管後洗手 氣管內管Size的選擇：氣管內管大小公式 （1~12 y 適用）Size= (Age+16)/4 或是經驗法則，氣管內管直徑約與小兒病患的小指頭等粗。 年齡 Premature 0-1y 3-5y 6-8y 12-

引流管用於手術後部位的組織液與血水的引流或是判斷手術傷口是否有感染、滲漏或出血，隨著引流量逐步減少，少到不需要額外管路來引流時，即可以拔除引流管，在拔除之前除了了解引流量，也需要評估周遭傷口是否有感染（Infection）的狀況。 Jackson-Pratt drain Blake drain 由一個連接到負壓收集裝置的多孔圓形或扁平管組成，收集裝置通常是具有其他開口的球閥，可以被打開以將儲存液體或空氣排出。壓扁球體之後會形成負壓，可以吸出欲引流部位的液體。 帶通道的圓形矽膠管，排水的方式被認為是通過毛細管來達成的，液體沿著開放的溝槽流入內溝，最後再慢慢被吸入收集處。 戴口罩、洗手、確認病患身分 1 ⇩ 備物: 紗布、優碘、生理食鹽水、沖洗棉棒、3M膠布、剪刀、鑷子 ⇩ 移除固定線路 ⇩ 拆線時靠近傷口外側剪斷縫線，從另外一端拉出 2 ⇩ 消毒完成後將廢棄物依照分類棄置 口述 內外夾弓大立腕，我是XX、您是XX 告知病人等一下可能會有些疼痛，需要稍微忍耐，使病人不要過度焦慮

鼻胃管放置對於不能由口進食的患者，諸如咀嚼能力異常，可能造成吸入性肺炎的人、厭食症患者、吞食毒藥物需要洗胃者、開刀術後消化液監測...等狀況都需要。下表則列出各類型的管灌食物，以符合病患的需求。 名稱 攪打飲食（blenderized diet） 聚合飲食（polymeric formula） 預解配方（pre-digested formula） 單素配方（modular formula） 特殊疾病配方（special formula） 來源 天然新鮮食材 完整營養素 水解營養素或胺基酸組合 完整營養素 完整或水解營 養素 蛋白質 奶、豆、蛋、肉魚 類及其製品 酪蛋白、乳清蛋白、 大豆蛋白 水解蛋白質或單體胺基酸 酪蛋白、乳清蛋白 、 大豆蛋白 酪蛋白、乳清蛋白 、大豆蛋白 脂肪 植物油、動物油 植物油、中鏈三酸甘油酯 植物油 、 中 鏈 三酸甘油酯 中鏈三酸甘油酯 植物油、魚油、中鏈三酸 甘油酯 醣類 澱粉、麥芽糊、精 、乳糖、蔗糖 葡萄糖聚合物、雙醣類 葡萄糖聚合物、雙醣類 葡萄糖聚合物 葡萄糖聚合物、雙、單醣 類 熱量密度 自製流質配方不易控制，約0.4∼0.6 kcal/ml 商業配方液體1kcal/ml，粉狀1∼2 kcal/ml 商 業 配 方 液 體 約1 kcal/ml，粉狀1∼2 kcal/ml 奶蛋白3.7kcal/g,MCT oil8.3kcal/g,7.7kcal/ ml,葡萄糖聚合物3.8 kcal/g 商業配方液體與粉狀約1∼2kcal/ml 滲透壓 自製配方不易控制 大多為等滲，280∼320mOsm/kg 280 ∼650 mOsm/kg 依添加種類與量不同，而有不同添透壓 280∼700 mOsm/kg 洗手、自介、確認病患身分、放置NG tube原

無菌衣穿戴、手術鋪單在手術房的開刀、放置 中心靜脈導管 （Central venous catheter）、 雙腔導管 （Double lumen）、取 腦脊髓液 （Cerebrospinal fluid）...等。 無菌衣、手術鋪單的材質也與一般加護病房隔離衣不同，接觸病人面是完全防水、疏水的布料，所以不會有沾染血液而滲透的問題。 需要全面無菌的地方都需要，在穿戴的過程需要全程不接觸會接觸到病人的布料，另外也要把頭髮綁起來、避免操作臨床處置時去汙染到無菌區。 如果有需要上到無菌檯面上的東西在穿戴完成還沒放上去，則需要請其他助手幫忙，不可再碰觸非無菌區的物品。 確認手術部位、項目、確認身分 1 ⇩ 脫去醫師袍、洗手 2 ⇩ 手術衣穿戴流程 1.拿到手術衣、攤開、將手伸入兩手袖套、穿戴無菌手套、不要將雙手伸出來 2.將右邊的綁帶給協助者（把無菌手套摺起來、無菌面朝外）、本人逆時針旋轉 3.穿戴完成後，雙手至於腰部以上、肩部以下，勿下垂或上舉 ⇩ 消毒前向病人說明消毒步驟 優點、生理食鹽水，各3次。由內而外消毒 ⇩ 消毒完成後將廢棄物依照分類棄置 ⇩ 先鋪操作者靠近操作者這面、避免染污，最後再鋪遠離鋪單者一側 ⇩ 使用夾子把鋪單夾起來 口述 手術部位、手術術式，我是XX、您是XX 口述 內外夾弓大立腕

導尿管的用途包括尿液無法排出、監視尿量、尿液引流、尿液培養、測量餘尿、灌注顯影劑或藥物。 裝上導尿管之後要提醒病人不要把尿袋拿到高於膀胱（Urinary bladder）的位置，否則會出逆流的狀況、翻身或是移位的時候不要去拉扯到，不然可能造成尿道撕裂傷、在沒有其他限水要件下，可以多喝水，避免 泌尿道感染 （Urinary tract infection, UTI）、如果尿袋顏色改變，出現紫色尿袋症候群（Purple urine bag syndrome, PUBS），則需要密切注意、更換姿勢後確保尿管沒有被壓住。 洗手、自介、確認病患身分、放置導尿管原因 1 ⇩ 備物：準備導尿包、優碘、生理食鹽水、尿袋、10cc空針、蒸餾水 ⇩ 進行無菌：戴無菌手套、外科口罩 ⇩ 1.使用10cc空針抽取蒸餾水 2.打開無菌導尿包、倒入優碘、生理食鹽水 2 ⇩ 1.戴上無菌手套、進行地一次大範圍消毒 2.鋪上無菌洞巾、再進行剩下的消毒動作 ⇩ 1.適當潤滑導尿管並以無菌方式做置放，放置到最底 2.看到尿液流出 ⇩ 1.將10cc的蒸餾水打入水球中 2.回拉導尿管確定穩固度 3.接上尿袋 ⇩ 固定：使用固定膠布將導尿管固定於大腿上、井字固定 ⇩ 廢棄物丟棄：消毒完成後將廢棄物依照分類棄置 ⇩ 再次洗手，乾洗手20~30秒 口述 內外夾弓大立腕、我是XX、姓名、出生年月日、因為XX而需要抽放置導尿管 口述 準備蒸餾水、導尿包前置作業

心電圖用於偵測心臟傳導路徑上的狀況，如果病人有 暈厥 （syncope）、喘、心悸（Palpitation）、胸痛、裝完心律調節器（Pacemaker）、 心律不整 （Arrhythmia）、血鉀異常（包括 高血鉀 （Hyperkalemia）與 低血鉀 （Hypokalemia））的用要評估...等症狀，就可以做一張心電圖，來做鑑別診斷。 心電圖的黏貼簡便、作完心電圖之後可以獲得結果，讓醫師可以迅速判讀，與一開始發明的體積龐大心電圖已經有所不同。 戴口罩、確認病患身分 1 ⇩ 解釋 2 ⇩ 備物: 心電圖機器、導極貼片 ⇩ 洗手，需乾洗手20~30秒 3 ⇩ 1.打開心電圖機器 2.貼上胸前導極：V1,V2 第四肋間；V4第五肋間鎖骨中線、V3在V2與V4之間；V6在第六肋間腋中線；V5在V4與V6之間 3.肢導極放置正確 4.開始記錄心電圖波形並列印出來 ⇩ 移除導極並收好儀器 ⇩ 解釋心電圖報告 4 ⇩ 再次洗手，乾洗手20~30秒 口述 我是XX、您是XX、出生年月日 口述 說明檢查項目、並詢問病人症狀 口述 內外夾弓大立腕 口述 PSVT：jugular vein按摩、pulseless VT、VF：電擊、Asystole、PEA：CPCR、ST elevation：抽cardiac enzyme、MONA

雖然肛門指診可以評估是否 攝護腺 （Prostate gland）問題、直腸腫瘤問題、 痔瘡 （Hemorrhoid）、 肛裂 （Anal fissure），甚至是小兒科的巨結腸症（Megacolon）。 不過不建議做為常規的身體檢查，主要是因為這項檢查不會降低癌症的死亡率 6 ，主要的攝護腺癌（Prostate cancer）會出現在後葉與側葉，陽性預測率從5%~30%不等。如果有血便的狀況，則可以進行此項評估，來評估是哪裡的出血與肛門直腸的解剖構造。 可能出現併發症包括過度按摩前列腺膿腫（Prostatic abscess）或急性前列腺炎（Acute prostatitis）而出現瀰散性感染，一開始需要經驗抗生素。 戴口罩、洗手、確認病患身分 1 ⇩ 戴上一般手套(雙層)、確保病患隱私，拉上簾子與鎖門 ⇩ 擺位：側躺呈現蝦米狀或是站立彎腰 ⇩ 洗手、戴手套、使用適當量的潤滑劑 3 ⇩ 先觸摸前面的攝護腺、觀察是否有不正常硬塊結節 4 ⇩ 將廢棄物依照分類棄置 5 口述 內外夾弓大立腕，我是XX、您是XX 口述 肛門指診的過程，會把手指放入肛門並進行全面性的觸診、同時安撫病人，消除緊張的情緒 口述 有無不正常腫塊或結節、大小、邊緣、深度、位置、有無壓痛 口述 後續追蹤治療、以及是否需要近一步的檢查，例如前列腺採樣 Epstein JI. Pathology of prostatic neoplasia. In: Campbell's Urology, 8th ed, Walsh PC (Ed), Saunders, Philadelphia 2002.。

動脈血主要用來評估體液血液中各項數值，其中包括pH值、計算出來的鈉離子、鉀離子、PaCO2與HCO3–。可以了解血液中的酸鹼平衡狀態，進而推論出是呼吸酸、呼吸鹼、代謝酸、代謝鹼。 可以抽動脈血的位置有橈動脈（Radial artery）、股動脈（Femoral artery）、肱動脈（Brachial artery）。其中橈動脈較為表淺，所以比較好抽取，不過感覺神經較為豐富，可能會感覺到疼痛。而股動脈則位於較深層，除此之外，這個部位感染的風險也比較高。 洗手、自介、確認病患身分、抽血原因 1 ⇩ 備物：準備酒精棉片、碘酒、棉棒、紗布、空針、3M膠布、針筒收集盒、肝素、檢體標籤、針筒套 ⇩ 抽取0.1~0.2 mL的 肝素 （Heparin）做潤濕的動作 ⇩ 戴手套、外科口罩、進行Allen's test 2 ⇩ 消毒前向病人說明消毒步驟 碘酒、酒精，各三次。由內而外消毒 ⇩ 採集過程順暢 看到血液有搏動感，可以開始回抽，大約抽1~2c.c. 3 ⇩ 消毒完成後將廢棄物依照分類棄置 ⇩ 動脈血套上蓋子、放入冰水中，立刻進行動脈血分析 ⇩ 再次洗手，乾洗手20~30秒 口述 內外夾弓大立腕、我是XX、姓名、出生年月日、因為XX而需要抽血 口述 先將病人尺動脈、橈動脈壓緊、再請病人握拳 口述 等一下會幫您抽動脈血，可能會疼痛一下

腹部理學檢查主要用於評估腹部相關疾病，依照區塊可以分成九宮格或（右上、左上、腹上區、肚臍區、左腰區、右腰區、腹下區、左髂區、右髂區）是四象限（左上、右上、左下、右下）。 可以診斷有無腹水相關疾病、肝臟大小、脾臟大小、膽囊是否有腫脹、闌尾炎（Appendicitis）、胰臟炎（Pancreatitis）...等，聽診則可以判斷腸道蠕動的程度或是腹部動脈有無狹窄的現象。 可以迅速排除一些腹部急症，搭配 腹部超音波 （Abdominal ultrasound）或是進一步診斷工具，更能有效鑑別診斷。 洗手、自我介紹、核對身分， 並且請病人平躺與雙膝彎曲   1 ⇩ 視診 1.觀察腹部外輪廓 2.有無擴張的靜脈 3.有無瘀斑或皮膚血管瘤 4.有無疝氣傷口或疤痕 5.皮膚有無黃疸：同時觀察臉、軀幹、鞏膜有無黃疸 2 ⇩ 溫聽診器 3 ⇩ 聽診 1.聽診器鼓面：左上腹（LUQ） - 右上腹（RUQ） - 右下腹（RLQ） - 左下腹（LLQ） 2.聽診器鐘面：腹主動脈、腎動靜脈血管雜音 4 ⇩ 溫熱雙手 5 ⇩ 扣診 1.肝臟在右中鎖骨線及胸骨中線大小。正常在右中鎖骨線之肝幅（liver span）為 8-12 cm，在胸骨中線之肝幅為4-8 cm 2.脾臟大小，在左上腹前腋線最下肋間進行，正常不論在吐氣或是深呼吸都應為鼓音，即沒脾腫大 3.腹部移動性濁音（shifting dullness）檢查。翻身及平躺扣診 6 ⇩ 觸診 一般常用右手食、中指、無名指指尖觸摸，先輕觸（light palpation）之後重觸（deep palpation） 1.有無肝臟腫大，左手置於患者背後與右邊第11、12肋平行予以支持，將右手放在病人的腹直肌外側 2.有無脾臟腫大，左手環抱病人予以支持，右手放在左肋下緣向內壓迫脾臟 3.Murphy’s sign：右上腹部觸診時，請病人吸氣並確定有無因疼痛而產生吸氣中斷（inspiratory arrest） 4.檢查腹部有無壓痛感、膜炎徵候反彈 a.Rovsing’s sign：大力壓左下腹痛右下腹 b.Obturator sign：平躺、右髖彎曲90度，抬起右膝90度， 將踝部內轉，出現右下腹痛 c.Psoas sign：檢查者立於病患右側，左手按住其右髖，

神經理學檢查分為許多細項，其中包括 腦神經 （Cranial nerve）、 肌肉力量 （Muscle power）、深部肌腱反射(deep tendon reflex, DTR)、小腦功能、感覺以及反射（Reflex）。 準備的工具包括扣診槌、觸覺刮搔棒、視力板、感覺刺激線等。 腦神經的各項評估參照下方，每對腦神經都有自己的功能，也都有可能獨立受到影響。 經過統合評估之後，統整告知病人可能哪一部分出現問題。 洗手、自我介紹、核對身分 1 ⇩ CN I 主要評估嗅覺，給予受試者3到4樣不同味道的瓶子去聞，看看是否能正確判斷，嗅覺也是唯一不需要經過腦幹，直接到達大腦腦區的腦神經 20 ⇩ CN II 1.視力檢查：在距離病人約60cm到1m處張開手指（1~5根皆可） 2.視野檢查：和病人面對面，約距一個手臂，病人閉上一眼，自己也閉上同一眼。四象限都須測到，一次測一眼 2 ⇩ CN III、IV、VI 病人面對面，先觀察病人雙眼瞳孔自然位置。舉起一根手指或使用筆狀物在病人面前，置於病人兩眼中間，請病人盯著筆尖或指尖，再以病人雙眼中間為中心畫H形 3 ⇩ CN II、III 瞳孔反射：觀察左右眼瞳孔大小，並以筆燈測試瞳孔反射，同時以手遮擋兩眼。此路徑為II進III出 4 ⇩ CN V 持尖銳物如牙籤輕戳病人雙側額頭、臉頰、下頷，測試三叉神經（Trigeminal nerve）上中下三支的針刺覺 5 ⇩ CN VII 請病人做各種動作 6 ⇩ CN VIII 請病人閉上眼睛，以雙手在病人雙耳邊搓揉發出聲音，左右隨機 7 ⇩ CN IX, X 請病人張開嘴巴，發出”啊”的聲音，觀察病人軟顎（soft palate）運動是否對稱，懸壅垂（uvula） 是否偏向一邊。 8 ⇩ 溫熱雙手 9 ⇩ CN XI 1.斜方肌（Trapezius muscle）：請病人用力聳肩，以雙手分別將雙肩往下按、測試病人是否有無力或不對稱的狀況 2.胸鎖乳突肌（Sternocleidomastoid muscle）：請病人用力將頭轉一側，再以一手嘗試推動病人的頭往回轉，另一手觸摸對側胸鎖乳突肌感受肌肉收縮 10 ⇩ CN XII 請病人將舌頭往前伸出，觀察是否偏離中線 11

心臟理學檢查廣泛運用在評估心臟循環功能，也可以看出病人很多方面的問題。 視診包括呼吸、循環功能等，近一步觀察頸靜脈，評估心臟這顆幫浦是否有效運作。 頸動脈的觸診評估可以參考下方細項。 心音的部分則可以評估是否有心臟瓣膜疾病，第一心音（S1）發生在二尖瓣（Mitral valve）或三尖瓣（Tricuspid valve）關閉時發出的聲音，也是心室收縮期開始的標誌，聽起來聲音較第二心音（S2）為低，可以聽聽是否有第一心音分裂的現象來區分是不是有心臟傳導相關疾病、聲音過大可能是瓣膜過窄、聲音過小可是房室瓣閉鎖不全、心臟功能不佳；第二心音（S2）代表主動脈（Aortic valve） 和肺動脈 （Pulmonary valve）關閉的聲音，也是心室舒張期開始的標誌，動脈血壓越高，則第二心音的振幅越大，如果房室瓣閉鎖不全，會出現病理性固著性第二心音分裂；第三心音（S3）代表心室舒張早期的快速充盈期結束發生的低頻率，短暫震動，通常具有心臟衰竭（Heart failure）的疾病，不果可能在運動員的身上聽到；第四心音（S4）由於心房收縮，血流快速充盈心室所引起的振動。 洗手、自我介紹、核對身分、病人隱私 1 ⇩ 解釋 2 ⇩ 初步評估 1.呼吸狀態 ：可以正確評估並描述出病人的呼吸狀態、是否急促、是否使用呼吸肌 2.氧合狀態 ：評估並說明病人的舌頭或嘴唇是否為中心型發紺（central cyanosis） 3.評估並說明受檢者雙手手掌、末梢是否溫暖或冰冷 3 ⇩ 頸靜脈評估：考生能以適當角度觀察頸靜脈，並引導病人改變姿勢利，通常觀察右側頸靜脈，病人以臥姿床頭高度30～45度的方式觀察，可調整高度 4 ⇩ 脈搏評估並周邊血管檢查：檢查雙側橈動脈（Radial artery）或上肢循環可檢查之動脈，如肱動脈（Brachial artery）、股動脈（Femoral artery）或下肢循環可檢查之動脈，如足背動脈（Dorsalis pedis artery）、後脛動脈（Posterior tibia artery）、膕動脈（Popliteal artery） 5 ⇩ 頸靜脈觸診 1.觸摸頸動脈時先做聽診，確定有無頸動脈雜音（Cervical bruit） 2.觸摸頸動脈時先檢查一邊，再另而非兩同進行 3.確認並描述出

胸腔理學檢查主要用於懷疑病患是不是有胸腔相關的問題，例如氣胸（Pneumothorax）、血胸（Hemothorax）、肺炎（Pneumonia）、肺部實質化、慢性肺阻塞病變、氣喘（Asthma）...等。 視診可以看出呼吸兩側是否對稱與呼吸型態的評估，同時觀察皮膚與手指是否出現發紺（Cyanosis）的狀況，了解病人的氧合狀態。 觸診則是評估胸腔對於聲音的傳導度，如果有肺水腫（Pulmonary edema），則會不易傳導，反之空氣多，則傳導會比正常還強，另外可以摸出是否有氣管偏移的現象或是淋巴結腫大的表徵。 扣診則是觀察聲音強弱及音調高低，這部分與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關。水分含量多則會出現比較混濁的聲音，反之空腔則會出現較為高亢的回音。 聽診則有更多樣的變化，可以參考下方的細部解釋。 洗手、自我介紹、核對身分 1 ⇩ 解釋 2 ⇩ 視診 1.呼吸運動方式 2.胸廓外型 3.皮膚與手指 3 ⇩ 觸診 1.壓痛點和氣管位置 2.呼吸胸廓起伏: 雙手擠壓皮膚，觀察隨著呼吸兩側移動對稱性，需包括前胸、後胸 3.觸覺震顫（tactile fremitus）: 經由呼吸在胸腔表面所產生的震動，前後左右每側觸診三處 4 ⇩ 胸腔扣診 1.經由呼吸在胸腔表面所產生的震動，前後左右每側觸診三處 2.記錄橫膈移動高度 5 ⇩ 胸腔聽診：經由呼吸在胸腔表面所產生的震動，前後左右每側觸診三處，呼吸音多屬高頻（high-pitch），皆以膜面聽診，不可隔著衣服聽 6 ⇩ 傳導性語音 7 ⇩ 口述說明後續處置、之後的去向 口述 內外夾弓大立腕，我是XX、您是XX 口述 請病人採坐姿並移除上衣、解釋檢查原因 口述 1.呼吸運動方式: 速度、深淺、規律與否、有無使用呼吸輔助肌 ●Apnea: 走Cardiac arrest流程 ●Biot’s: 不規則呼吸間隔著一長段停止呼吸，可能是IICP、呼吸抑制藥物、腦受傷（通常是延腦） ●Cheyne-Stokes:呼吸抑制藥物、腦受傷(通常是大腦)、CHF ●Kussmaul: 深而快，為代謝性酸中毒 2.胸廓外型: 外型、對稱性、局部變化（外傷、靜脈擴張、蜘蛛斑），說明有無脊椎側彎、桶狀胸、雞胸、漏斗胸 3.皮膚與手指: 口

職業病認定主要是確認勞工因職業而長期暴露於危害健康的因子 1 ，所導致的疾病稱為「職業病」，總共有五個面向。第一是 疾病要確定 ，常有勞工來訴說哪裡不舒服，但卻講不出來到底有什問題，如果也檢查不出來，要認定是職業病就很難；第二就是要找出 工作中的危害因素 ，也就是導致職業病的工作因素要明確；第三就是 時序性 要對，必須是工作一段時間以後才發生疾病，而不是發了病以後才去工作；第四就是要有一些 證據的支持 ；第五需要 排除其他可能造成疾病的原因 。 物理性危害因子 異常溫度、異常氣壓、噪音、局部振動、輻射 化學性危害因子 粉塵、有機溶劑、強酸強鹼、有毒氣體、重金屬 生物性危害因子 微生物、寄生蟲、昆蟲、動植物及其製品 人因工程危害因子 長期負重所造成之脊椎傷害、高重覆性手腕的動作造成腕道症候群等，都是因為人體與機器設備的介面沒有適當的調配所致這種問題稱為人體工學危害 社會心理性危害因子 職業促發腦血管及心臟疾病、工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定 如粉塵、鉛、化學物質、氣壓、荷重、不良工作姿勢等

致癌因子相當多樣化，對人類造成影響的程度也不太一樣，下表根據長見的致癌物做整理歸納。 歸類級別 歸類說明 因子範例 1級 確定為致癌因子 流行病學證據充分 石綿、芥子氣、γ 射線、菸草(吸或嚼)、檳榔、甲醛、柴油引擎廢氣 2A級 極有可能為致癌因子 流行病學證據有限或不足，但動物實驗證據充分 太陽燈、紫外線輻射、高溫油炸釋出物質。 2B級 可能為致癌因子 流行病學證據有限，且動物實驗證據有限或不足 實驗證據有限或不足。咖啡、苯乙烯、汽油引擎廢氣、電焊煙霧、極低頻電磁場(對兒童白血病) 3級 無法歸類為致癌因子 流行病學證據不足，且動物實驗證據亦不足或無法歸入其他類別 甲苯、氨比西林(盤尼西林之一種 )、次氯酸鹽。 4級 極有可能為非致癌因子 人類及動物均欠缺、致癌性或流行病學證據不足 己內醯胺(合成尼龍塑料的中間原料 )

上消化道內視鏡是消化內科醫師常用的檢查利器之一，可以所見及所得的了解患者上消化道的情形。做檢查之前，除了緊急情況外，需要禁食滿8小時，才能避免出現嘔吐時出現呼吸道因為食物殘渣出現異物哽塞（Choking）。 適應症包括長期慢性、週期性的上腹痛、吐血（Hematemesis）或解黑便的上消化道出血病人、消化性潰瘍（Peptic ulcer disease）病人治療前後比較、 上消化道腫瘤而要進行切片檢查時、上消化道異物的取出、原因不明的缺鐵性貧血（Iron deficiency anemia）、胃癌家族史且年滿四十歲的人。 做完上消化道內視鏡需要禁食1個小時，不過如果有進行生檢（Biopsy）、息肉切除（Polypectomy）則需要禁食到4個小時並給予 質子幫補阻斷劑 （Proton pump inhibitor）。 如果患者有先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、曾經有過 心內膜炎 （Endocarditis）或是免疫功能低下者，做這項檢查前後建議給予3天的口服 抗生素 （Antibiotics）。 除了獲取影像之外，上消化道內視鏡也具有熱探頭（Heater probe），可以進行電燒，不過術後需要較長4小時的禁食，且做完電燒後檢易食用軟質、不要太多纖維的食物。

胸痛的原因很多，可以歸類為消化道、心臟相關、肺部問題或是其他部位，多樣化的鑑別診斷也需要更複雜的病史詢問。 心臟相關的問題可能是 急性冠狀動脈疾病 （Acute coronary syndrome）、心包發炎或是心肌心包發炎、 主動脈剝離 （Aortic dissection）；肺部問題包括 肺炎 （Pneumonia）、 肋膜炎 （Pleuritis）、 氣胸 （Pneumothorax）、 肺水腫 （Pulmonary hypertension）、 肺栓塞 （Pulmonary embolism），消化道的原因則更複雜，包括 胃食道逆流 （Esophageal reflux）、 食道痙攣 （Esophageal spasm）、Mallory-Weiss症候群、Boerhavve症候群（Boerhaave's syndrome）、 消化性潰瘍 （Peptic ulcer disease）、膽道相關疾病、 胰臟炎 （Pancreatitis）；其他原因包括外傷、 帶狀皰疹 （Herpes zoster）感染、身心相關的焦慮疾病。 首重病史詢問，可以藉由LQQOPERA的脈絡來詢問。第一要務包括胸痛的位置、是否會投射到其他地方、在什麼情況下出現的，是否有緩解的可能，過去病史等。並持續偵測 生命徵象 （Vital sign）、可以施行腹部、心臟與胸部身體檢查。如果懷疑是心臟問題，可以抽血檢驗心肌酵素（Cardiac biomark），包括 Troponin I 、 CK-MB 。心電圖也可以拿來判讀是否有心肌梗塞、心肌疾病等。 類別 疾病 症狀 心臟相關 急性冠狀動脈疾病（Acute coronary syndrome） 胸口被壓住的感覺、轉移到左邊肩膀、下巴、手臂的疼痛、活動困難、呼吸不順暢、可以用硝化甘油（Nitroglycerin）獲得緩解 心包發炎 尖銳的疼痛、可以從聽診聽到心包膜磨擦的聲音（Pericardial friction）、心電圖出現泛ST結段上升、肋膜積水（Pericardial effusion） 主動脈剝離（Aortic dissection） 如同刀割一般的疼痛、出現

暈厥代表腦部灌流壓力降低造成突發的意識喪失，不過一段時間之後可以自行恢復，相較之下，暈厥先兆（Presyncope）則代表出現腦部灌流壓力降低，不過沒有意識喪失。 每年的發生率為6.2例/每1000例患者，其中有暈厥過的患者再發生機率為3%，而且這些暈厥患者有10%具有心臟相關的問題。 主要可以分為好幾個面向的病因， 包括神經異常、姿勢造成的、心臟血管問題、其他原因造成的 。 1.神經異常：這類通常是神經反射性所造成的問題，由迷走反射導致血管擴張及緩脈，可誘發 低血壓 （Hypotension）及腦部灌注不足現象，這類暈厥發生在轉動 1 、解大小便、咳嗽、或大笑等刺激到迷走神經的狀況。 2.姿勢性暈厥：姿勢突然轉變出現，由平躺或是坐著突然轉換成站立姿勢，主要是因為體內水分不足或是血管擴張狀態造成的體液分布不均。 3.心臟血管問題： 心搏過緩 （Bradycardia） 2 或 心搏過速 （Tachycardia） 3 都可能造成心臟輸出量（Cardiac output）不足。不過更常見的是心肌梗塞（Myocardial infarction），而且很容易造成患者死亡。 4.其他原因： 癲癇 （seizure）、抽搐、精神疾患、過度換氣 年紀 總體出現過暈厥的人口比率 小孩(18歲以前) 15% 軍事人員(17歲至26歲) 25% 空軍人員(17歲至46歲) 20% 男性(中壯年：40歲至59歲) 16% 女性(中壯年：40歲至59歲) 19% 高齡人口(老年>70歲) 23% 暈厥病人易受身體創傷所苦，肇因於暈厥而受傷，因此病人行動、職業以及就業機會會受到限制。出現撕裂傷的比率為29%，而出現骨折的比率則為12%。 頸動脈竇性暈厥 心跳小於30跳 心跳多於180跳

主動脈內氣球幫浦可以在心臟收縮時收起汽球，達到降低 後負荷 （Afterload）並且有一些吸力貢獻；反之，在心臟舒張時，張開汽球，可以讓打出去的血液維持一部分在主動脈弓、 升主動脈 （Ascending aorta）區段，維持 冠狀動脈 （Coronary artery）的灌流。 如果給予藥物也無法維持病患的血行動力學時 1 時，就可能會需要使用到機械性輔助循環系統。主要協助嚴重的心臟衰竭、出現重複的不穩定 心絞痛 （Angina）、 心肌梗塞 （Myocardial infarction）出現併發症時，讓功能不足的心臟可以獲得暫時性的休息。 禁忌症包括嚴重的 主動脈瓣膜閉鎖不全 ，這樣會造成氣球膨脹時冠狀動脈灌流效果不佳；有 主動脈剝離 （Aortic dissection）的現像會直接造成動脈剝離惡化，另外如果有嚴重的雙側頸動脈狹窄（carotid stenosis）也是絕對禁忌之一。相對禁忌包括主動脈瓣膜輕微閉鎖不全、周邊動脈阻塞疾病（Peripheral artery obstruction disease）、有接受過主動脈瘤手術等。 當心臟功能回復到心臟輸出量大於2.2L/min/m2、 肺微血管嵌塞壓 （Pulmonary capillary wedge pressure）小於18mmHg、血壓回復正常時，代表心臟功能回復，是移除主動脈內氣球幫浦的時機。 如病患處在嚴重的休克狀態下

與 Swan-Ganz導管 （Swan-Ganz catheter）類似，也是使用連通管的原理來評估 血行動力學 ，除此之外，侵入性比Swan-Ganz導管低，主要是因為只要擺放類似中心靜脈導管與心肺容積監視器溫度監控器於股動脈內。 經肺式熱稀釋法和脈搏曲線分析法結合計算求得數據，其中經肺式熱稀釋是於中心靜脈端注入冰水 1 或室溫水 2 ，利用動脈熱稀釋導管測量溫度變化後。 如果Cardiac index偏低、且胸內血液容積小於850，則代表真正的體液容積極低，需要給予容積補充。反之，Cardiac index偏低，不過胸內血液容積正常時，則可能是心臟輸出能力不佳，需要增加血管的收縮張力，如果血管外肺-水指數過高，則需要額外脫水。反之Cardiac index正常，但是胸內血液容積偏低，則給予容積補充，因為心臟的運作是正常的。 心肺容積監視器與各項參數 Cardiac index, CI 3~5 L/min/m2 Intrathoracic blood volume index, ITBI 850~1000 ml/m2 Extravascular lung water index, ELWI 3~7 ml/kg Cardiac Function Index, CFI 4.5~6.5 l/min Heart Rate 60~90 /min Central vein pressure, CVP 2~10 mmHg Mean artery pressure, MAP 70~90 mmHg Systenuc vascular resistance index, SVRI 1200~2000 dyn.sce.cm-5.m2 SVI 40~60 ml/m2 SVV 小於等於10 % 小於8℃ 小於24℃

Swan-Ganz導管是一種連通管路，一路到達右心房、最後深入到肺動脈，可以用來判斷心臟瓣膜疾病、從中可以獲得中央靜脈壓力（central venous pressure, CVP）、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic presssure, PAPs）、舒張壓（pulmonary artery diastolic  pressure, PAPd）與平均壓力、肺微血管嵌塞壓（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）等。藉由連通管原理肺動脈舒張壓＝肺微血管嵌塞壓＝左心室舒張末期壓力（LVEDP）＝左心房壓力（LAP），藉此評估左心室的功能情形。 適應症包括找出 肺水腫 （Pulmonary edema）、不明原因休克、 肺動脈高壓 （pulmonary hypertension）、急性 二尖瓣閉鎖不全 （Mitral regurgitation）、 心包膜填塞 （Pericardial tamponade)等、評估血液中容積，不過隨著經食道超音波的進展，這項技術也漸漸少人來施行。 絕對禁忌包括又心血管與感染問題或是機械瓣膜，例如右側的 心內膜炎 （ebdocarditis）、 栓塞 或 機械式瓣膜 （Mechanical valve）。可能出現的併發症有導管造成的 氣胸 、 血胸 （hemothorax）、動脈穿刺、空氣栓塞；另外在心房可能出現心室 心律不整 （Arrythmia）、心臟穿孔和心填塞、肺動脈破裂...等。 Swan-Ganz導管各項參數 Right atrium 0~4 mmHg Right ventricle 15~30/0~12 mmHg Pulmonary artery 15~30/6~12 mmHg Pulmonary artery mean 10~18 mmHg PCWP 6~12 mmHg CI 2~4 L/min/m2 SVI 36~48 ml/beat/m2 LVSWI

暫時性心律調節器對於需要額外給予刺激搏動使用，不一定只要心肌梗塞才能使用，放置方式與 中心靜脈導管 類似，主要建議從鎖骨下靜脈進入，放置完成照一張胸部X光來確認位置。 放置會遇到的困難包括抓不到訊號、不能感應到、或是過度反應。需要排除電流干擾與重新將暫時性心律調節器放置至正確位置。 stimulation threshold sensitivity threshold 接上電極、將Ventricular output control調到5mA，接著心跳數調得比原本高10~20次/分，數值設定在1.5~3mV，進行1:1的心率控制，再逐步調低直到出現intrinsic non-paced rhythm，此時即為stimulation threshold。最佳數值ventricular pacing小於1mA、artrial pacing小於2mA。使用時將數值調到stimulation thrshold的2~3倍。 心跳調得比intrinsic heart rate慢10下/分，把sensitivity調到最大，然後漸漸調低，直到又出現spike，稱之為sensing threshold，之後將sensitivity調到比sensing threshold低。

中心靜脈導管相較於一般靜脈留置針有較大的管徑，除此之外，大靜脈對於 滲透壓 （Osmolality）的變動有更高的容忍度，可以用於測量右心房的壓力來分析心臟收縮的能力、大量輸液的管道之一、 低血鉀 時高濃度氯化鉀的快速補給、腸道外營養補給的通道，也做為給予藥物的管道。 執行此項處置之前需要將進行全套無菌，穿著無菌手術衣、避免造成感染的狀況。 禁忌狀況包括易出血的狀況、處置位置有感染徵兆、嚴重感染菌血症敗血症或腹膜炎。 External Jugular Internal Jugular Subclavian Femoral 技巧需求 低 高 高 中 成功率 70% 95% 95% 95% 優點 - 比較不會有氣胸的風險 最符合解剖構造 不會影響到胸腔 缺點 成功率較低，且肥胖者不容易找到這條靜脈 與External Jugular有相同的問題，肥胖者不容易找到這條靜脈 可能造成 氣胸 （Pneumothorax），如果出血不容易止血 局部區域比較容易被感染，如果有腹水也會造成穿刺不易 併發症 少 穿刺到頸動脈（Carotid artery） 氣胸、鎖骨下動脈穿刺 股動脈（femoral artery）穿刺，動脈較深，容易出現血腫

動脈導管用來監測 血行動力學 （hemodynamics）不穩定的狀況、長時間手術的動脈血流監測、病人需要頻繁抽血時，不僅如此，產生的併發症也相當低，根據統計少於1% 1 ，不過在進行這項技術前建議先掃及時超音波，增加成功率 2 。主要偵測動脈為 橈動脈 （Radial artery）；第二個選擇才是股動脈（Femoral artery），如果於橈動脈施行的話，要先進行 Allen's test ，確保尺動脈的側枝循環可以正常運行，如同抽取動脈血一樣，從橈動脈最遠端的地方進針最好；股動脈的部分位於前上髂脊與恥骨結節中間入針。 入針前先感受動脈搏動、並將針尖使用 肝素 （Heparin）進行潤濕的動作，避免出現血液凝結的狀況。 禁忌狀況包括易出血的狀況、有嚴重的週邊血管疾病、處置位置有感染徵兆等。併發症可能有血腫、血管發炎、感染以及遠端阻塞、空氣阻塞（Air thrombosis）。 以下為操作步驟： 準備導管、血管內軟管、進入動脈的導線、準備Lidocaine、 注射針頭、縫合材料 準備最完備的無菌，包括手套、口罩、隔離衣、帽子 將所有物品固定在桌上，避免移動 偵測動脈波動狀況、血液填充管道和活塞 接上傳感器與持續沖洗設備 觀察電子偵測儀器並調整放大器，然後讓機器紀錄 Clinical review: Complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

心臟的運作為節律細胞發出訊號，然後由心肌細胞負責動作，心肌細胞被去極化後，會有一段不反應期（refractory period）。心電圖為偵測心臟微弱電流傳導，所記錄的並不僅僅是單一心室或心房細胞的電位變化，更是心臟整體的電位變化，不過仍可以藉由推測的方式回推處各個位置的細胞是如何被電流所激發的。再藉由放大訊號的方式得到我們常見的心電圖。而偵測電流方向就是在人體上建立很多參考導極，其中標準肢導極（limb lead）、胸前胸導程（precordial lead）都是實體可見的導極、加強肢導極則是藉由標準肢導極運算得出的結果。 描述的方式將靠近的電流為正；反之遠離測量方向則為負。從一系列的向量可以分析出電流走向，如右下圖，可以得知傳導系統為 竇房結 （Sinoatrial node）傳向房室結（Atrioventricular node），再藉由右側束支、左側束支到達 浦金氏纖維 （Purkinje fibers）到達心室，產生出時間差異的收縮，讓心房可以先收縮、之後才轉向心室，成為維持血液循環的動力。 心電圖的格子橫軸上每1個小格為40ms；每5個小格 2 為200ms；縱軸上2個大格通常代表1mV。 操作方式為將10個電極依序放到病人的四肢與胸前，不過要注意胸前導極不要貼到胸骨上，會影響心電圖結果、胸前導極依序放置順序：V1→V2→V4→V3→V6→V5，V1貼於第4肋間右胸部、V2貼於第4肋間左胸部、V4貼於第5肋間鎖骨中線、V3位於V2與V4之間、V6位於腋中線、V5位於V4與V6之間；肢導極雙手的部分貼手腕內側；雙腳貼腳踝上方的內側。 V1和V2導極直接從體表記錄右心室的電流；V3和V4導極直接記錄室間隔和左心室前壁的電活動；V5和V6導極直接記錄左心室產生的電流。標準肢導與加強肢導的則參照下方表格，aVR代表往右手方向、aVL代表往左手方向、aVF則是往腳的方向。 導極名稱 參考電極（-） 記錄電極（+） 標準肢導 Lead Ⅰ 右手 左手 Lead Ⅱ 右手 左腳 Lead Ⅲ 左手

心電圖判讀的方法眾多，不過建立一套穩定、有規則的判讀機制在為數眾多的心電圖可以迅速判別，減少遺漏的機會。 心搏速率 （Rate）：正常心搏速率為60~100次之間，因此可以根據慣用心電圖每分鐘300大格，推論出正常心跳為3~5大格之間。 心軸方向 （Axis）：第二導程（Lead II）的QRS複合波永遠是正的；而在正常的範圍內，當心軸0~90度之間，第一導程（Lead I）、aVF則的QRS複合波可能為正值或是雙相波（Biphasic wave）；而aVR的QRS複合波永遠是負的。 心肌肥厚（Hypertrophy）通常有肌肉質量增加，主要判斷QRS複合波的部分。 右心室肥厚 （Right ventricular hypertrophy）：肢導極會出現心軸右移、指向會大於100度左右。而在胸前導極的部分，正常來說會有R波進展（R wave progression），不過右心室肥厚V1的R波會大於S波；V6的S波會大於R波。 左心室肥厚 （Left ventricular hypertrophy）：心軸偏向負度數相當常見，可能到達負30度左右，所以主要判斷的方式為 左心室上導極R波振幅增加 ，右心室上導極S波振幅增加，因此最常用的V5或V6的R波加上V1或V2的S波超過35毫米，不過不適用於年紀小於35歲的人，因為胸壁較薄，很容易就符合這項標準。肢導極則是aVL的R波振幅超過13毫米或是aVF的R波振幅超過21毫米。 心室肥厚的次發性再極化異常會出現下坡型ST segment下降，並且出現T波倒置，出現這個現象是心內膜下（subendocardium）的微血管血流不足或是肌肉增厚造成區域去極化與再極化電力重疊造成。 心肌擴大（Enlargement）代表心房或是心室擴張。不論是肥厚或是擴大，心電圖振幅會擴大且作用時間會延長。 右心房擴大 （Right atrial enlargement）：Lead II出現P波振幅變大、Lead VI前半段P波振幅變大。右心房擴大診斷標準為lead II, III, aVF需要超過2.5毫米。 左心房擴大 （Left atrial enlargement）：Lead II會出現P波延長、P波會延長多超過0.04秒 2 。 各房室運作 ：Interval與segment是代表不同的意思，Interva

記載死因應以 病因 為主，而非記載 死亡的方式 。而且甲、乙、丙三者要要與死者疾病相符的關聯性。年齡與性別的核對也是相當重要的。相驗屍體證明書是對於死亡原因有疑慮者，進行屍體解剖，由法醫人員認定後開立；死亡證明書則是經過死亡宣判，由醫院（診所）之醫師或行政相驗人員依式填表。應據實填寫、不應臆測，造成未來發生異議的情形。 (一)姓名 　　　 (二)性別 (三) 本國籍  國民身分證統一編號 　　　 男 女 外國籍  護照號碼  居留證統一證號 　　　 (四)戶籍地址 　　　省　　縣　　鄉鎮　　村　　街　　段　　弄　　號之 　　　市　　市　　市區　　里　　路　　　　　巷 (五)出生時間 民國前　　　年　　月　　日　　時　　分 民　國　　　　　　　　　　　　　　　　　　（出生後未滿24小時死亡者需填寫時分） (六)死亡時間 民　國　　　年　　月　　日　　時　　分 (七)死亡地點及場所 　　　省　　縣　　鄉鎮　　村　　街　　段　　弄　　號之 　　　市　　市　　市區　　里　　路　　　　　巷 醫院 　　診所 　　長期照護或安養機構 　　住居所　　其他 (八)死亡方式 自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)　　意外死　　自殺　　他殺　　不詳 (九)死亡者行職業 在何處工作從事何種行業 擔任何種工作及職務 (十)懷孕情形(如死者為女性) 於過去一年未懷孕　　懷孕中死亡　　懷孕終止或結束之42天內死亡 懷孕終止或結束後43天至1年內死亡　　不清楚過去一年是否懷孕 （十一）死亡原因： 1. 直接引起死亡之疾病或傷害: 甲、 先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害） 乙、(甲之原因) 丙、(乙之原因) 丁、(丙之原因) 2. 其他對於死亡有影響之疾病