醫學紀實

當病人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免時，病人或家屬同意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術，項目包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。 生效要件：病人本人親簽的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、由家屬簽立的「不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate）同意書」。在順序上，當病人意識清楚時，必須由病人決定；若病人意識不清或陷入昏迷時，才得由家屬決定。簽署位階: 配偶>子女>父母>其他二等親。 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_______________ 住（居）所：__________________________電話：_______________ 在場見證人（一）： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_______________ 住（居）所：__________________________電話：_______________ 在場見證人（二）： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_______________ 住（居）所：__________________________電話：_______________ 中 華 民 國_______年_______月_______日

記載死因應以 病因 為主，而非記載 死亡的方式 。而且甲、乙、丙三者要要與死者疾病相符的關聯性。年齡與性別的核對也是相當重要的。相驗屍體證明書是對於死亡原因有疑慮者，進行屍體解剖，由法醫人員認定後開立；死亡證明書則是經過死亡宣判，由醫院（診所）之醫師或行政相驗人員依式填表。應據實填寫、不應臆測，造成未來發生異議的情形。 (一)姓名 　　　 (二)性別 (三) 本國籍  國民身分證統一編號 　　　 男 女 外國籍  護照號碼  居留證統一證號 　　　 (四)戶籍地址 　　　省　　縣　　鄉鎮　　村　　街　　段　　弄　　號之 　　　市　　市　　市區　　里　　路　　　　　巷 (五)出生時間 民國前　　　年　　月　　日　　時　　分 民　國　　　　　　　　　　　　　　　　　　（出生後未滿24小時死亡者需填寫時分） (六)死亡時間 民　國　　　年　　月　　日　　時　　分 (七)死亡地點及場所 　　　省　　縣　　鄉鎮　　村　　街　　段　　弄　　號之 　　　市　　市　　市區　　里　　路　　　　　巷 醫院 　　診所 　　長期照護或安養機構 　　住居所　　其他 (八)死亡方式 自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)　　意外死　　自殺　　他殺　　不詳 (九)死亡者行職業 在何處工作從事何種行業 擔任何種工作及職務 (十)懷孕情形(如死者為女性) 於過去一年未懷孕　　懷孕中死亡　　懷孕終止或結束之42天內死亡 懷孕終止或結束後43天至1年內死亡　　不清楚過去一年是否懷孕 （十一）死亡原因： 1. 直接引起死亡之疾病或傷害: 甲、 先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害） 乙、(甲之原因) 丙、(乙之原因) 丁、(丙之原因) 2. 其他對於死亡有影響之疾病...