醫學紀實

內視鏡逆行性膽胰管造影術藉由 上消化道內視鏡 的方向到達達十二指腸乳頭部位，可以切開十二指腸乳頭進到膽管系統內，可以處理膽結石、引流管放置、膽道狹窄擴張術等，比起 超音波 （Sonography）、 電腦斷層 （Computed tomography）、 核磁共振 （Magnetic Resonance Imaging）。 衍伸的治療包括內視鏡括約肌切開術搭配結石擷取術，這部分需於手術前也需要禁食、清淡流質飲食，另外有切開的傷口，所以要注意是否出現黑便（Tarry stool）或是血便（Bloody stool）、 血紅素 （Hemoglobin）下降的情形，必要時輸血或是再次進行內視鏡止血。 這項檢查屬於侵入性治療，所以需要給予預防性 抗生素 （Antibiotics），例如 Cephalosporin ，如果操作完之後有上腹痛，需要禁食、輸液（Infusion），如果偵測出 澱粉酶 （Amylase），需要注意可能是 胰臟炎 （Pancreatitis）；如果又合併反彈痛（Rebound pain），可能出現膽囊破裂或是 總膽管 （Common bile duct），可以拍攝X光來看看是否有腸道外空氣。

電腦斷層可以快速地將人體器官做出不同切面，之後更能將這些不同切面做立體重組。電腦斷層相較於核磁共振（Magnetic resonance imaging, MRI）可以觀察實質器官、出血，骨頭內結構與軟組織的辨識度則比較低。不過因為快速的特性，也大量用於創傷病患的檢查。 下表為各種人體的物質在電腦斷層中顯示的數值，其中空氣被定義成-1000。 物質 數值 空氣 Air -1000 脂肪 Fat -100 水 Water 0 腦脊髓液Cranial spinal fluid 10 白質 White matter 30 灰質 Gray matter 40 血液Blood 100 （如果是腦梗塞（infarction）的話每天降低5~10HU） 血液伴隨低血紅素 Blood with low Hb 70 （計算HU/Hct，如果>1.8，代表出血（hemorrhage）的可能性） 骨頭 Bone 600

此表比較X光、電腦斷層、核磁共振的各種優缺點與長處。 X光 X ray 電腦斷層 CT 核磁共振 MRI 超音波 Ultrasound 好處 Advantage 便宜且迅速 Cheap, fast 沒有輻射暴露 No radiation 沒有輻射暴露、動態、快速 No radiation, dynamic 壞處Disadvantage 影像無法分層，可能會有重疊現象 有輻射暴露 Radiation 價格高昂，需要長時間不能動 不能有空氣、骨頭 Air, bone 禁忌症 Contraindication 如果有心律調節器（Pacemaker）、身上有金屬物品（metal） - 可看目標 Favor 鈣化 （Calcification） 空氣、骨頭、骨折、鈣化 軟組織（soft tissue）、 肌腱 （tendon）、 韌帶 （ligament） 軟組織、實質組織 Soft tissue, mass lesion, 描述方式 Description Radiolucency, Radiopacity Hyperdense, Hypodense Hyperintense, Hypointense Hyperechoic, Hypoechoic

上消化道內視鏡是消化內科醫師常用的檢查利器之一，可以所見及所得的了解患者上消化道的情形。做檢查之前，除了緊急情況外，需要禁食滿8小時，才能避免出現嘔吐時出現呼吸道因為食物殘渣出現異物哽塞（Choking）。 適應症包括長期慢性、週期性的上腹痛、吐血（Hematemesis）或解黑便的上消化道出血病人、消化性潰瘍（Peptic ulcer disease）病人治療前後比較、 上消化道腫瘤而要進行切片檢查時、上消化道異物的取出、原因不明的缺鐵性貧血（Iron deficiency anemia）、胃癌家族史且年滿四十歲的人。 做完上消化道內視鏡需要禁食1個小時，不過如果有進行生檢（Biopsy）、息肉切除（Polypectomy）則需要禁食到4個小時並給予 質子幫補阻斷劑 （Proton pump inhibitor）。 如果患者有先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、曾經有過 心內膜炎 （Endocarditis）或是免疫功能低下者，做這項檢查前後建議給予3天的口服 抗生素 （Antibiotics）。 除了獲取影像之外，上消化道內視鏡也具有熱探頭（Heater probe），可以進行電燒，不過術後需要較長4小時的禁食，且做完電燒後檢易食用軟質、不要太多纖維的食物。

與 Swan-Ganz導管 （Swan-Ganz catheter）類似，也是使用連通管的原理來評估 血行動力學 ，除此之外，侵入性比Swan-Ganz導管低，主要是因為只要擺放類似中心靜脈導管與心肺容積監視器溫度監控器於股動脈內。 經肺式熱稀釋法和脈搏曲線分析法結合計算求得數據，其中經肺式熱稀釋是於中心靜脈端注入冰水 1 或室溫水 2 ，利用動脈熱稀釋導管測量溫度變化後。 如果Cardiac index偏低、且胸內血液容積小於850，則代表真正的體液容積極低，需要給予容積補充。反之，Cardiac index偏低，不過胸內血液容積正常時，則可能是心臟輸出能力不佳，需要增加血管的收縮張力，如果血管外肺-水指數過高，則需要額外脫水。反之Cardiac index正常，但是胸內血液容積偏低，則給予容積補充，因為心臟的運作是正常的。 心肺容積監視器與各項參數 Cardiac index, CI 3~5 L/min/m2 Intrathoracic blood volume index, ITBI 850~1000 ml/m2 Extravascular lung water index, ELWI 3~7 ml/kg Cardiac Function Index, CFI 4.5~6.5 l/min Heart Rate 60~90 /min Central vein pressure, CVP 2~10 mmHg Mean artery pressure, MAP 70~90 mmHg Systenuc vascular resistance index, SVRI 1200~2000 dyn.sce.cm-5.m2 SVI 40~60 ml/m2 SVV 小於等於10 % 小於8℃ 小於24℃

Swan-Ganz導管是一種連通管路，一路到達右心房、最後深入到肺動脈，可以用來判斷心臟瓣膜疾病、從中可以獲得中央靜脈壓力（central venous pressure, CVP）、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic presssure, PAPs）、舒張壓（pulmonary artery diastolic  pressure, PAPd）與平均壓力、肺微血管嵌塞壓（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）等。藉由連通管原理肺動脈舒張壓＝肺微血管嵌塞壓＝左心室舒張末期壓力（LVEDP）＝左心房壓力（LAP），藉此評估左心室的功能情形。 適應症包括找出 肺水腫 （Pulmonary edema）、不明原因休克、 肺動脈高壓 （pulmonary hypertension）、急性 二尖瓣閉鎖不全 （Mitral regurgitation）、 心包膜填塞 （Pericardial tamponade)等、評估血液中容積，不過隨著經食道超音波的進展，這項技術也漸漸少人來施行。 絕對禁忌包括又心血管與感染問題或是機械瓣膜，例如右側的 心內膜炎 （ebdocarditis）、 栓塞 或 機械式瓣膜 （Mechanical valve）。可能出現的併發症有導管造成的 氣胸 、 血胸 （hemothorax）、動脈穿刺、空氣栓塞；另外在心房可能出現心室 心律不整 （Arrythmia）、心臟穿孔和心填塞、肺動脈破裂...等。 Swan-Ganz導管各項參數 Right atrium 0~4 mmHg Right ventricle 15~30/0~12 mmHg Pulmonary artery 15~30/6~12 mmHg Pulmonary artery mean 10~18 mmHg PCWP 6~12 mmHg CI 2~4 L/min/m2 SVI 36~48 ml/beat/m2 LVSWI...

暫時性心律調節器對於需要額外給予刺激搏動使用，不一定只要心肌梗塞才能使用，放置方式與 中心靜脈導管 類似，主要建議從鎖骨下靜脈進入，放置完成照一張胸部X光來確認位置。 放置會遇到的困難包括抓不到訊號、不能感應到、或是過度反應。需要排除電流干擾與重新將暫時性心律調節器放置至正確位置。 stimulation threshold sensitivity threshold 接上電極、將Ventricular output control調到5mA，接著心跳數調得比原本高10~20次/分，數值設定在1.5~3mV，進行1:1的心率控制，再逐步調低直到出現intrinsic non-paced rhythm，此時即為stimulation threshold。最佳數值ventricular pacing小於1mA、artrial pacing小於2mA。使用時將數值調到stimulation thrshold的2~3倍。 心跳調得比intrinsic heart rate慢10下/分，把sensitivity調到最大，然後漸漸調低，直到又出現spike，稱之為sensing threshold，之後將sensitivity調到比sensing threshold低。

中心靜脈導管相較於一般靜脈留置針有較大的管徑，除此之外，大靜脈對於 滲透壓 （Osmolality）的變動有更高的容忍度，可以用於測量右心房的壓力來分析心臟收縮的能力、大量輸液的管道之一、 低血鉀 時高濃度氯化鉀的快速補給、腸道外營養補給的通道，也做為給予藥物的管道。 執行此項處置之前需要將進行全套無菌，穿著無菌手術衣、避免造成感染的狀況。 禁忌狀況包括易出血的狀況、處置位置有感染徵兆、嚴重感染菌血症敗血症或腹膜炎。 External Jugular Internal Jugular Subclavian Femoral 技巧需求 低 高 高 中 成功率 70% 95% 95% 95% 優點 - 比較不會有氣胸的風險 最符合解剖構造 不會影響到胸腔 缺點 成功率較低，且肥胖者不容易找到這條靜脈 與External Jugular有相同的問題，肥胖者不容易找到這條靜脈 可能造成 氣胸 （Pneumothorax），如果出血不容易止血 局部區域比較容易被感染，如果有腹水也會造成穿刺不易 併發症 少 穿刺到頸動脈（Carotid artery） 氣胸、鎖骨下動脈穿刺 股動脈（femoral artery）穿刺，動脈較深，容易出現血腫

動脈導管用來監測 血行動力學 （hemodynamics）不穩定的狀況、長時間手術的動脈血流監測、病人需要頻繁抽血時，不僅如此，產生的併發症也相當低，根據統計少於1% 1 ，不過在進行這項技術前建議先掃及時超音波，增加成功率 2 。主要偵測動脈為 橈動脈 （Radial artery）；第二個選擇才是股動脈（Femoral artery），如果於橈動脈施行的話，要先進行 Allen's test ，確保尺動脈的側枝循環可以正常運行，如同抽取動脈血一樣，從橈動脈最遠端的地方進針最好；股動脈的部分位於前上髂脊與恥骨結節中間入針。 入針前先感受動脈搏動、並將針尖使用 肝素 （Heparin）進行潤濕的動作，避免出現血液凝結的狀況。 禁忌狀況包括易出血的狀況、有嚴重的週邊血管疾病、處置位置有感染徵兆等。併發症可能有血腫、血管發炎、感染以及遠端阻塞、空氣阻塞（Air thrombosis）。 以下為操作步驟： 準備導管、血管內軟管、進入動脈的導線、準備Lidocaine、 注射針頭、縫合材料 準備最完備的無菌，包括手套、口罩、隔離衣、帽子 將所有物品固定在桌上，避免移動 偵測動脈波動狀況、血液填充管道和活塞 接上傳感器與持續沖洗設備 觀察電子偵測儀器並調整放大器，然後讓機器紀錄 Clinical review: Complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

心臟的運作為節律細胞發出訊號，然後由心肌細胞負責動作，心肌細胞被去極化後，會有一段不反應期（refractory period）。心電圖為偵測心臟微弱電流傳導，所記錄的並不僅僅是單一心室或心房細胞的電位變化，更是心臟整體的電位變化，不過仍可以藉由推測的方式回推處各個位置的細胞是如何被電流所激發的。再藉由放大訊號的方式得到我們常見的心電圖。而偵測電流方向就是在人體上建立很多參考導極，其中標準肢導極（limb lead）、胸前胸導程（precordial lead）都是實體可見的導極、加強肢導極則是藉由標準肢導極運算得出的結果。 描述的方式將靠近的電流為正；反之遠離測量方向則為負。從一系列的向量可以分析出電流走向，如右下圖，可以得知傳導系統為 竇房結 （Sinoatrial node）傳向房室結（Atrioventricular node），再藉由右側束支、左側束支到達 浦金氏纖維 （Purkinje fibers）到達心室，產生出時間差異的收縮，讓心房可以先收縮、之後才轉向心室，成為維持血液循環的動力。 心電圖的格子橫軸上每1個小格為40ms；每5個小格 2 為200ms；縱軸上2個大格通常代表1mV。 操作方式為將10個電極依序放到病人的四肢與胸前，不過要注意胸前導極不要貼到胸骨上，會影響心電圖結果、胸前導極依序放置順序：V1→V2→V4→V3→V6→V5，V1貼於第4肋間右胸部、V2貼於第4肋間左胸部、V4貼於第5肋間鎖骨中線、V3位於V2與V4之間、V6位於腋中線、V5位於V4與V6之間；肢導極雙手的部分貼手腕內側；雙腳貼腳踝上方的內側。 V1和V2導極直接從體表記錄右心室的電流；V3和V4導極直接記錄室間隔和左心室前壁的電活動；V5和V6導極直接記錄左心室產生的電流。標準肢導與加強肢導的則參照下方表格，aVR代表往右手方向、aVL代表往左手方向、aVF則是往腳的方向。 導極名稱 參考電極（-） 記錄電極（+） 標準肢導 Lead Ⅰ 右手 左手 Lead Ⅱ 右手 左腳 Lead Ⅲ 左手 ...