醫學紀實

Q 什麼是頭暈( Dizziness )呢? A 頭暈是一種很難描述的感覺，使您感到自己即將跌倒或昏倒。頭暈還會使您感到頭昏眼花。 頭暈 通常 是患者用來描述症狀的非特異性主訴 。頭暈又可以細分為 眩暈( Vertigo ) 、 非特異性頭暈 、 不平衡( Disequilibrium ) 以及 暈厥前兆( Presyncope ) 。 Q 造成頭暈的原因? A 大約 40% 的頭暈患者有 周圍前庭功能障礙 ； 10% 的患者患有 中央腦幹前庭病變 ；15%患有精神病；還有25%的人還有其他問題，例如暈厥前兆和不平衡，最後還有10%無法確認診斷。隨著年紀增長， 老年人發生眩暈的中樞問題較多 ，可能達到20%，最常見的原因是 中風 。 Q 如何鑑別診斷頭暈呢? A 其實從病史詢問就可以知道，各種分類的敏感度依序為眩暈( 87% )、暈厥前兆( 74% )、精神病( 55% )、不平衡( 33% )。提出開放式的問題，聆聽患者症狀的描述，以及從特定問題中做身體檢查並收集其他信息。 眩暈 ：患者常將眩暈視作為自我在運動；另一部分的人解釋為周遭事物在動，最常見的主訴是 旋轉感，患者還可能說地面傾斜或移動 來描述。然而，並非所有患者都以如此明確的方式描述他們的眩暈。 患者移動頭部會使眩暈感惡化 。 暈厥前兆 ： 暈厥或接近暈厥的前兆，持續數秒至數分鐘 ，患者通常會說眼前一片黑朦，或是幾乎昏厥，當症狀不太嚴重時，患者的描述可能不太清楚。其他症狀包括頭昏眼花、發汗、噁心和視力模糊。常常發生在站立或是坐立，如果是躺著的時候出現，要考慮心律不整。 可以詢問心臟方面的病史，包括心動過速或心搏過慢、冠心病、充血性心臟衰竭，同時探詢有無胸部不適或呼吸困難的情況，當然這些症狀也可能出現在恐慌症的人身上。 不平衡 ：主要發生在行走時的一種感覺。慢性頭暈或不平衡會嚴重損害生理和社會功能，尤其對老年人影響巨大。 不平衡可能是周圍神經病變、肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小腦疾病或頸椎病病變造成。帕金森氏病患者經常會出現不平衡，並會發生姿勢性低血壓。 非特異性頭暈 ：會描述自己頭暈眼花，有時與換氣過度有關。精神疾病是非特異性頭暈的主要原因。 其中25%患有嚴重的憂鬱症，另外25%患有廣泛性焦慮或恐慌症，剩下的族群包括軀體化障礙、酒精依賴或人格障礙。 Q...

Q 什麼是眩暈( Vertigo )? A 患者常將眩暈視作為自己在運動；另一部分的人解釋為周遭事物在動，最常見的主訴是，最常見的主訴是 旋轉感，患者還可能說地面傾斜或移動， 這些感覺可持續幾秒鐘、幾小時或幾天。當您移動頭部、改變姿勢、咳嗽或打噴嚏時，可能會感到頭暈加劇。某些眩暈患者會難以行走甚至噁心、嘔吐。 Q 那些問題會引起眩暈? A 內耳問題是主要造成眩暈的原因，在耳朵深處有管狀結構，裡面充滿了液體。漂浮在液體中的是特殊的鈣沉積物。這些管道和耳石共同構成 前庭系統( vestibular system ) 。該系統可以告訴大腦身體處於什麼姿勢。 眩暈是由於前庭系統雙側不一致引起的。前庭系統包括內耳中的前庭、延髓內的前庭神經、神經核以及與小腦前庭部分組成的神經網絡。患者常將眩暈視作為自我在運動；另一部分的人解釋為周遭事物在動，最常見的主訴是旋轉感，患者還可能使用地面傾斜或移動來描述。不過不是所有患者都以如此生動的方式描述他們的眩暈。 影響內耳並可能導致眩暈的問題包括 良性陣發性位置性眩暈( Benign paroxysmal positional vertigo ) ：內耳前庭系統有額外的鈣沉積。當您以某種方式移動頭部時，可能會導致短暫的眩暈發作。 美尼爾氏綜合症( Meniere disease ) ：這是內耳淋巴循環受阻，造成內耳系統積水的狀況。會導致眩暈感以及一隻或兩隻耳朵的聽力下降。 前庭神經炎( Vestibular neuritis ) ：有時是由病毒引起的，該病毒會影響內耳或內耳神經。有時稱為迷路炎( labyrinthitis )。會很快出現眩暈，並且可持續數天。他們也經常感到非常虛弱和失去平衡。 頭部受傷：即使輕微的頭部受傷也可能導致內耳損傷和眩暈。不過通常是暫時的。 前庭偏頭痛( Vestibular migraine ) ：偏頭痛的人，有時會出現眩暈發作。無論是否伴隨頭痛，都可能發生這種情況。 姿勢性暈厥( Postural syncope ) ：在躺下的時候不會出現暈眩的狀況，反之前庭系統的眩暈躺下轉頭會有症狀。 導致眩暈的其他因素包括藥物、影響大腦的問題，如中風或多發性硬化症。 眩暈正常來說不會持續數週，即使是永久...

Q 什麼是血清素症候群(Serotonin syndrome)? A 一種可能的威脅生命的症候群，與 中樞神經系統的血清素活性增加 有關，藥物之間的相互作用或藥物過量使用是主要原因。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs )是最常見的藥物，當然所有能增加5-羥色胺能神經傳遞的藥物都引起此症候群，諸如抗憂鬱劑、單胺氧化酶抑制劑 、止吐劑、抗癲癇藥物、鴉片類止痛劑等。 Q 血清素症候群會有什麼症狀? A 精神狀態改變、自律神經過度活躍和神經肌肉異常。精神狀態改變包括焦慮症、躁動不安、躁動不安和神志不清；自律神經過度活躍包括發汗、心動過速、體溫過高、高血壓、嘔吐和腹瀉；神經肌肉異常則有震顫、肌肉僵硬、肌陣攣、反射亢進。血清素症候群多在劑量變化或藥物啟動後的 24小時內 出現，大多數在6小時內出現症狀。嚴重者可能出現 彌散性血管內凝血 、 橫紋肌溶解 、代謝性酸中毒、 腎衰竭 、 肌紅蛋白尿 和急性呼吸窘迫症候群等疾病。 診斷標準為下列任何一項且正在使用5-羥色胺能神經傳遞的藥物，包括不自主顫抖與反射增強、自發性肌躍症(Spontaneous clonus)、體溫大於38℃以上合併有肌肉僵直、眼球肌躍症(Ocular clonus)或出汗、可誘發性的肌躍症(Inducible clonus)或意識狀態改變。 Q 該如何檢查出血清素症候群? A 並且沒有實驗室檢查可以確認診斷，但可能出現非特異性如白血球計數升高、肌酸磷酸激酶升高(CK)和HCO3-降低 Q 該如何治療出血清素症候群? A 停用所有血清素能藥物、支持性療法與矯正生命徵象、症狀緩解後評估是否需要恢復使用血清素能藥物。 藥物的部分有鎮靜的BZD藥物，如Lorazepam 2~4 mg IV或Diazepam 5~10 mg IV，狀況仍持續可以8~10分鐘再次給予，但要避免Haloperidol這類藥物；給予血清素拮抗劑Cyproheptadine，Cyproheptadine非特異性5-HT1A、5-HT2A拮抗特性的，一開始給予12mg，之後每2小時給予2mg直到臨床症狀改善。 Q 血清素症候群該注意什麼呢? A 不要併用多種血清素作用藥物，重新調整藥物 ...

Q 什麼是淋巴瘤( Lymphoma )? A 淋巴瘤可以分為何杰金氏淋巴瘤( Hodgkin's lymphoma )和非何杰金氏淋巴瘤( Non-Hodgkin lymphoma )兩大類，大部分的淋巴瘤都屬於非何杰金氏淋巴瘤 何杰金氏淋巴瘤需要有何杰金氏細胞( Hodgkin Reed-Sternberg cells )，這類細胞通常在鎖骨皮膚、子宮頸可見。 非何杰金氏淋巴瘤由不同種類的惡性腫瘤組成，這些惡性腫瘤分別來自原始B細胞、原始T細胞、成熟B細胞、成熟T細胞或罕見的自然殺手細胞( Nature killer cell )。 Q 淋巴瘤會有什麼症狀呢? A 發燒、夜間盜汗以及體重減輕 是淋巴瘤的 B症狀 ，在何杰金氏細胞則相對常見，且有周期性，相對的非何杰金氏淋巴瘤的B症狀會因為何種細胞而有較大的變異。 Q 該如何檢查淋巴瘤? A 身體檢查可以看看各處淋巴結諸如脖子淋巴結、鼠蹊部淋巴結、肝脾是否有腫大；另外可以取得淋巴結檢體去檢驗、可以進行骨髓穿刺、正子攝影來確定影響到的淋巴結，如果有中樞神經的症狀，可以進行腰椎穿刺。 Q 該如何治療淋巴瘤? A 依據不同的淋巴瘤種類，有不同的治療方式

Q 什麼是貧血( Anemia )? A 成人的紅血球生成發生在骨髓中，受到基質( Heme )結構、細胞因子和紅血球生成素( Erythropoietin, EPO )的影響。紅血球生成素主要由腎臟細胞中分泌，在高濃度紅血球生成素的影響下，紅血球的產生速率顯著增加，成人約可以增加5倍、兒童則為7~8倍。 貧血的 嚴格定義是循環的紅血球絕對數量減少 ，不過這個方法不可行且昂貴，所以貧血的 一般定義為血球計數中的血 紅蛋白、血比容或是血球計數下降 ，最常使用的是血比容與血紅蛋白量。 男性血紅蛋白<13.5 g / dL或血比容<41.0％即為貧血 ； 女性血紅蛋白<12.0 g / dL或血比容<36.0％ 即為 貧血 。不過居住高海拔地區、吸菸者會造成血紅蛋白、血比容稍微上升，反之老年人或是營養不良則會有慢性貧血的狀況。 Q 貧血( Anemia )會有什麼症狀呢? A 與貧血相關的症狀主要由兩個因素引起： 向組織輸送的氧氣減少 以及在急性出血和明顯出血的 血液體積不足 。 供給氧氣減少會引起疲勞性呼吸困難、休息時的呼吸困難及高動力狀態的症狀，例如搏動性脈搏( bounding pulses )；嚴重者出現嗜睡、精神錯亂甚至是充血性心衰竭。 急性出血引起的貧血與細胞內和細胞外體液消耗的增加有關。初始症狀包括容易疲勞、肌肉抽筋，也會導致姿勢性頭暈、嗜睡、暈厥，嚴重的話會休克甚至死亡。 如果病人有 腎臟疾病 、 心臟衰竭 或是 惡性腫瘤 ，貧血都可能增加死亡率。 Q 該如何檢查貧血? A 病史：詢問了解有無出血病史，尤其是腸胃道與婦科出血、是不是吃素的患者、是否缺乏葉酸或維生素B12。另外食慾不振、體重減輕、發燒或盜汗可能來自於惡性腫瘤或是感染。 身體檢查：可以觀察 掌心、指甲床、結膜是否蒼白 ；如果是溶血造成，可能出現 黃疸 ( Jaundice )，不過因為是非直接行膽紅素，出現黃疸的機率沒有那麼高。另外淋巴瘤相關的部分要檢查有沒有淋巴結腫大、肝脾腫大和骨壓痛。 檢查檢驗：通常藉由抽血的方式來檢查，診斷標準如上所述。除此之外，我們也會抽血檢查網狀細胞數量，來了解是骨髓的問題或是周邊血液的問題。可以檢驗紅血球大小，分為 大球性貧血、小球性貧血與正球性貧血 。常見的貧血類型...

診斷可以來自病史詢問、身體檢查、抽血檢驗、儀器檢查等。通常醫師會使用著兩種分析模式，包括直覺的判斷與嚴謹的分析，分析的方法比較慢且耗時但較為準確，因此要小心的驗證使用直覺判斷時的隱性錯誤。 偏差項目 描述 可用性 考慮到容易記住的診斷而非盛行率 忽略常用診斷 診斷出罕見疾病，而非適用於這個地方 代表性 忽略與診斷不相關的非典型特徵 確認偏差 尋找檢驗檢查套入，而非推翻之前的假設 過早定論 太早停止診斷 診斷的流程 找出問題的所在 ⇩ 建立鑑別診斷的架構 ⇩ 縮小診斷範圍，符合病人的症狀 ⇩ 搭配理學檢查、相關症狀進一步縮小範圍 ⇩ 排序最有可能的診斷 ⇩ 再來恪守幾格要件，(1)選出最有可能的假設(2)挑出絕不能錯過的診斷(3)最後挑出一個替代的診斷 參考文獻 1. Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide, 3e 2017

由美國畢業後醫學教育評鑑委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）提出，包括以下六點 病人照護（Patient Care）：照顧病人不僅僅是一個人的責任，可以跨團隊提供完善照護 醫學知識（Medical Knowledge）：拿出平常所學的醫學知識或過往的臨床經驗，應用在病人身上 從工作中學習及成長（Practice-based learning and improvement）：與科內的同事交流、參照實證醫學，提供病人最適切的照護 人際關係及溝通技巧（Interpersonal and communication skills）：除了照護病人之外，建立友善的醫病關係也是相當重要的，可以增加病人的配合度 專業素養（Professionalism）：包括數個層面，如 生命倫理學 四要素、對於不同的族群給予相對應關懷 制度下之臨床工作（Systems-based practice）：照護病人需要注意的健保、出院、手術同意書、自費醫材等等，提供現有選項給病人做選擇