醫學紀實

Q1什麼是心臟衰竭？ 心臟衰竭 是心臟不能正常收縮的狀況，這會導致從心臟這個幫浦打出的血液變少、器官無法獲得足夠血液供給，回流到心臟的血液也會減少，造成四肢腫脹、呼吸困難、感到疲倦。 心臟衰竭 的症狀可能包括：感到 疲倦或虛弱 、 呼吸困難 、 腳、腳踝、腿或腹部腫脹 、突然 體重增加 、 晚上會有墊高才能入睡 心臟衰竭 的檢查有 胸部X光 、 心電圖 、抽血檢查 腦利鈉肽 (BNP)、 心臟超音波 等

Q 什麼是癌症疼痛(Cancer pain)? A 癌症引起的疼痛是一種複雜的情況，會造成生活上很多的問題，包括身體機能、日常生活活動的進行、心理和情感狀態以及社交互動等。接受癌症治療的病人有慢性疼痛的比率約33~59％之間；在末期疾病患者中，慢性疼痛的比率更高，達到64~74％ Q 癌症疼痛如何評估? A  疼痛是一種主觀感受。為了優化照護，從多個面相對疼痛描述，例如疼痛強度、疼痛持續時間、轉移疼痛位置等。 通常透過口頭評定量表，分為 輕度 、 中度 或 嚴重 疼痛，另一種是數字量表，在過去一周中， 您所能想像的最痛苦是0到10，其中0代表沒有痛苦，而10代表最痛苦 ? 慢性癌症疼痛 的特徵通常是位置不明確和病程延長，起伏不定。通常不存在明顯的疼痛和交感神經亢進，但可能會出現 倦怠、睡眠障礙和厭食 症等症狀。 Q 該如何治療 癌症疼痛 ? 主要的疼痛可以分為四種，分別是軀體性疼痛、臟器性疼痛、神經性疼痛以及心理性疼痛 軀體性疼痛(somatic pain) 通常是表淺且可以定位，疼痛相當的明顯、尖銳，會因為移動而加劇疼痛，使用鴉片類止痛與NSAIDs 1 、類固醇止痛 臟器性疼痛(viscera pain) 通常是胸腹腔的臟器被癌組織滲入，壓迫造成的疼痛，症狀是不易定位的絞痛、持續性的鈍痛和悶痛，可能伴隨的轉移痛與噁心嘔吐的症狀，使用鴉片類止痛與NSAIDs、類固醇止痛 神經性疼痛(neuropathic pain) 是因為腫瘤壓迫周圍神經、脊髓造成的損傷或是外科、放射治療、化學治療造成的周邊神經損傷，疼痛特性維 持續性鈍痛 或 間歇抽痛 、 燒灼感 ，對止痛藥效果較差需合併輔助性止痛劑使用，以三環抗憂鬱劑、抗癲癇藥物為主搭配鴉片類止痛藥 心理性疼痛(Psychogenic pain) 是由心理因素引起的疼痛，身體檢查通常沒有發現，心理性疼痛似乎在癌症人群中很少見。 鴉片類止痛也被稱為麻醉性止痛藥物，常見包括Morphine、Oxycodone、Fentanyl等等。 Q 什麼時候該連絡醫療團隊，進一步評估? A 如果疼痛型態或疼痛位置的任何變化、有新的疼痛、或是經治療後仍無法改善的長期疼痛，此時需要就醫，調整止痛藥物。 參考文獻 Russell K Portenoy, MDLara K Dhingra, PhD

Q 什麼是放射線治療? A 放射線治療是一種治療方式，透過游離輻射殺死目標區域中的惡性細胞，主要透過 游離輻射破壞癌細胞的DNA 。游離輻射會導致原子和分子鍵斷裂，DNA中 雙股斷裂 的產生被認為是導致細胞致死性的主要因素。放射線治療與手術、化學治療相互搭配用來治療癌症，控制腫瘤生長和提高生活品質。 Q 放射線治療有哪幾種? A 放射線治療分為很多種類別，包括 外部束放射療法( External beam radiation therapy, EBRT ) 藉由3D立體組合，最大化在腫瘤的放射劑量，並最小化正常組織對放射線的照射。 立體定位技術放射療法( stereotactic body radiation therapy, SBRT ) 使用單一射線或有限數量的射線來消融腫瘤。立體定向技術依賴於非常精確的腫瘤定位，使用核磁共振或電腦斷層掃描作為精確定位的工具。 近接治療( Brachytherapy ) 是將放射源放置在需要治療的區域內或附近，近接治療多用於男性前列腺癌和婦科惡性腫瘤。 Q 放射線治療有什麼副作用? A 組織在放射線治療期間會腫脹，從而導致與照射 組織腫脹 或 水腫 相關的急性副作用。大多數急性副作用是可以預見的，且僅限於接受治療的患者身體區域。 腹部照射會導致噁心和嘔吐 ； 頭頸照射會引起口腔和咽喉潰瘍 ； 胸腔照射會導致食道炎 ； 骨盆腔照射可能導致泌尿症狀 。病患可能因為上述原因吞嚥困難、食物攝取不足與脫水。隨著治療後腫脹和組織刺激減輕，急性副作用將大大緩解。 由於卵巢和睾丸對輻射的高度敏感性，可能造成 不孕 的風險。 參考文獻 Timur Mitin, MD, PhD  Radiation therapy techniques in cancer treatment  UpToDate Inc.

Q 什麼是顱腦放射線治療? A 如同放射線治療一樣，透過游離輻射殺死目標區域中的惡性細胞，主要透過 游離輻射破壞癌細胞的DNA 。治療患有原發性或轉移性腦瘤的患者，並預防某些神經系統受到腫瘤壓迫的高危險族群。 Q 顱腦放射線治療有什麼副作用? A  腦部放射線治療 用於患有 原發性腦瘤 或 轉移性腦瘤 的患者，並預防某些神經系統造成腫瘤的影響，老人與小於5歲的小孩，腦毒性的可能性也會增加。 依照出現時間來分類放射治療的併發症 通常在放射期間或放射治療6週之內出現 急性效應 6週到6個月可能出現 早期延遲效應 6個月以上則為 晚期效應 ，晚期效應通常是不可逆的症狀。 常見的急性效應包括疲勞、食慾不振、放射性皮膚炎、掉髮、頭痛、噁心嘔吐、之前的神經學症狀惡化，其他較少見的有聽力受損、腮腺炎。疲勞大約從治療後2週開始出現、治療結束或治療結束後1~2週最為明顯，接下來的幾個月中逐漸緩解。食慾不振則出現在一半以上的病人，掉髮與劑量有關係，總放射劑量較高時可能出現永久性掉髮。頭痛通常是暫時性的，Acetaminophen可以給予相當不錯的止痛效果，如果伴隨噁心嘔吐、之前的神經學症狀惡化，可能是腫瘤周圍水腫，須優先每天給予2~4mg Dexamethasone。噁心嘔吐大約出現在30~40%的患者，5-HT3受體拮抗劑相較於其他藥物止吐效果更好，比起Metoclopramide、Phenothiazines來的好，不過目前5種5-HT3受體拮抗劑之間沒有相互比較，也沒有足夠的數據來確定最佳劑量和使用時機。Neurokinin-1受體拮抗劑通常與5-HT3受體拮抗劑、Dexamethasone並用可以減低噁心嘔吐的機率。預防性止吐藥不一定是必要的，第1周的放射線治療給予止吐藥應該就足夠。 晚期效應 是放射線治療完成6個月後的持續性或新症狀。包括放射壞死、神經認知功能缺陷、腦血管作用、神經內分泌功能障礙和次發性腫瘤形成。內皮損傷可導致血腦屏障破壞和其他晚期血管效應，例如毛細血管擴張， 微血管擴張 以及 血管壁增厚 和透明化。缺血性中風或腦出血可能在腦部放射線治療後數月至數年發生。 參考文獻 Helen A Shih, MD, MS, MPH  Acute complications of cranial irradiation

Q Acetaminophen作用機轉是什麼? A 具有鎮痛解熱的效果，可以用於輕微疼痛或是發燒的退燒藥。透過抑制環氧合酶( COX )、前列腺素H2合成酶的路徑，達到與NSAIDs 1 類似的效果，但是Acetaminophen作用在過氧化物催化酶而不是NSAIDs的環氧合酶，因此Acetaminophen不屬於NSAIDs。 Q 服用 Acetaminophen前該注意什麼? A 有肝臟疾病或是對此藥物過敏，必須告訴醫師。 Q 肝臟功能不佳與腎臟功能不佳需要調整劑量嗎? A 腎功能不全仍可以以標準劑量使用時，無需調整劑量，不過CrCl≤30 mL / min較為嚴重腎病變的患者，可以延長給要間隔時間。肝功能異常者或是有喝酒的人，可以避免Acetaminophen就盡量避免，如果需要服用，每天少於2公克。 Q 使用Acetaminophen該注意什麼副作用? A Acetaminophen幾乎很少副作用，不過要注意Acetaminophen不要過量使用，如果過量使用或混用多種Acetaminophen，會造成急性肝功能衰竭。成人每天最大劑量為4公克；小孩的最大劑量則為3公克。 Q Acetaminophen的劑量如果錯過了，該怎麼辦? A 如果您定期服用此藥，可以立即服用；如果時間相當接近下一次服藥的時間，則跳過錯過的劑量，然後返回您的正常時間；請勿同時服用2劑或額外劑量。 參考文獻 Acetaminophen (paracetamol): Drug information  Lexicomp, Inc  Acetaminophen (paracetamol): Patient drug information  Lexicomp, Inc 非類固醇消炎止痛藥

Q Gabapentin作用機轉是什麼? A Gabapentin與GABA在結構上相似，但是Gabapentin不結合GABA A或GABA B受體，並且對GABA的合成或攝取不太會受影響。Gabapentin高親和力結合受體是鈣離子Alpha-2-delta-1亞基，位於整個大腦中。可以調節造成癲癇和痛覺相關的神經遞質之釋放。因此Gabapentin可以做為 抗癲癇藥物與輔助止痛藥 使用。除此之外，也用於戒酒、慢性難治性咳嗽、纖維肌痛、慢性瘙癢症、腿不寧症候群。 Q 服用Gabapentin前該注意什麼? A 對此藥物過敏，必須告訴醫師。 Q 肝臟功能不佳與腎臟功能不佳需要調整劑量嗎? A 針對癲癇起始為300 mg、每日3次；根據反應和耐受性增加劑量，常用劑量：300~600毫克，每日3次；短期使用最高劑量為每天3.6公克，長期使用最高劑量為每天2.4公克。一些專家建議使用較低的起始劑量。帶狀皰疹後神經痛，第1天1次300 mg，第2天2次300 mg，第3天3次300 mg，以此類推。此藥物 需要依照腎功能調整 ，CrCl>=60 mL / min：每次300mg~1.2 g，每天3次、CrCl 30~59 mL / min：每次200~700 mg，每天2次；CrCl 15~30 mL / min：每次200~700 mg，每天1次；CrCl <=15 mL / min：每次100~300 mg，每天1次。Gabapentin不經肝代謝，不須特別做劑量調整。 Q 使用Gabapentin該注意什麼副作用? A 最為常見的副作用有嗜睡( 20% )、頭暈( 11% )、疲勞( 11% )、步態不穩( 10% )；其他的副作用包括四肢水腫( 2~8% )、情緒不穩定( 5% )、噁心嘔吐( 8% )、腹瀉( 6% )。 Q Gabapentin的劑量如果錯過了，該怎麼辦? A 如果您定期服用此藥，可以立即服用；如果時間相當接近下一次服藥的時間，則跳過錯過的劑量，然後返回您的正常時間；請勿同時服用2劑或額外劑量。 Q 健保規範有那些呢? A 限使用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經，且使用其他止痛劑或非類固醇抗發炎劑( NSAIDs )藥品治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者，Gabapentin的口服製劑，限每日最大劑量3